DRGs利剑出鞘 从控费、质管到薪酬三管齐下

　　站在2017年的起点，回顾近两年国内医药卫生体制改革中离钱最近的一环——医保支付方式改革，只有一种感觉风起云涌。

　　为控制医疗费用，各地均在试点不同的医疗费用控制方法。按病种付费的医保支付方式作为2016年医改的重点任务之一，从国家政策到地方试点，范围正逐步扩大。按病种付费是指根据住院病人所患病种，确定相应付费标准的费用支付方式。医保经办机构与定点医疗机构通过协商谈判，确定各病种定额付费标准。原则上费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有。

　　国家政策——助力DRGs发展

　　DRGs作为按病种打包付费的分支，是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。近年来，我国也通过种种政策，在全国范围内推广DRGs的普及。2016年11月，中央办公厅、国务院办公厅转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》(国医改发〔2016〕3号)，提出全面推进支付方式改革。逐步减少按项目付费，完善医保付费总额控制，推行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费(DRGs)方式，逐步将医保支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。2016年12月27日，国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》(国发〔2016〕78号)，提出深化医保支付方式改革。健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。全面推行按病种付费为主，按人头、按床日、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费(DRGs)方式。2017年初，国家发改委又发布《关于推进按病种收费工作的通知》，要求各地方二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年年底前推行不得少于100家；，《通知》公布了320个病种目录，供各地推进按病种收费时选择。2月20日，财政部、人社部、卫计委联合发布通知 , 要求实施基本医疗保险支付方式改革，统筹地区要结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。

　　“DRGs是国际公认的疾病的分类方式和疾病的支付方式。美国科学家通过70多万个病例的分析，提出了DRGs方法，经过几代的转换传入到中国，我个人认为，DRGs是在目前为止医疗领域中，最有效、最直接、最科学的规范医疗费用和医疗行为的方法。”北京大学肿瘤医院的院长季加孚，也对DRGs推广活动非常支持。

　　医改的步伐逐渐加速，DRGs似乎成为了一股洪荒之力，席卷医疗行业，受到社会各界关注。医保控费改革，不仅给行业带来了巨大的市场机会，更是关乎民生的大事，为此，我们查阅了相关资料，走访了部分已经率先采用DRGs系统的医院，并联系到北大纵横管理咨询集团咨询师、中国卫生经济学会卫生经济理论与政策专业委员会委员王宏志教授和东华软件股份公司医疗部研发总监吴群科先生，由此文深度解读医保控费改革和DRGs系统。

　　DRGs下的医保控费——平衡医疗费用和医疗服务之间的关系

　　众多专家认为，医保控费并不是简单的控制费用总额，而是要在控制总额的合理调配费用结构、刺激医疗服务质量的改善。DRGS将病人进行科学分组，力求统一分组内的病人在医疗资源的消耗上具备一致性，既可以用于医疗服务评价和医疗质量管理，又可作为科学的医保支付方式用于医保控费，对提高医疗机构服务效率和质量、控制医疗保险支出具有双重正向作用。

　　从全球来看，目前医保控费主要有总额控制和DRGs付费两种方式。DRGs是发达国家主流付费方式。中国目前医保控费由多头监管，造成了医保政策的不统一，全国普遍的情况是混合使用各种支付方式，一般门诊费用多采用单病种支付和按人头支付，住院费用多采用总额控制下的按项目付费，按单病种付费也占少量比例。目前的医保制度和付费方式形成了对医院和医生的不良激励，存在诱导消费、过度医疗、药品和耗材费用居高不下等种种弊端。依据国内外的过往经验，DRGs通过对病人的分组实现诊疗费用的标准化，在保障医疗质量的前提下激励医院进行费用控制，是实现医保控费目标的最佳技术支撑。

　　记者查阅资料的过程中发现，除了DRGs，目前，PBM也是市场上颇为热门的概念，那么，什么是PBM？PBM又与DRGS有什么区别？对此，王宏志解释道，PBM(药品福利管理)是医疗服务市场中的一种专业化第三方服务，为达成对医疗服务进行有效监督、控制医疗费用支出、促进治疗效果的目的服务。本质上，PBM并不是一种分组方法，而是一套信息系统，是基于患者就诊数据的采集分析，药品处方审核等对整个医疗服务流程进行管理和引导。在国外，PBM主要用于药店内处方的审核。而DRGs是通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。通俗来讲就是DRGs就是承包商，可以调动医生医院节约成本的积极性，DRGs是相对最合理的。目前，国内的PBM系统多数主要以是否符合适应症、合理用药的方式控费，所以要想达成医保控费目标，必须要进行全面的医保基金监管与分配体系建设，以及推动按DRGs付费体系的建立。也只有在引进DRGs的前提下，才能在按照病种收费的体制下做到科学合理的医疗服务质量管理、院内绩效管理和医保控费“三效合一”。

　　北京版DRGs(BJ-DRGs)——国内领先的DRGs系统

　　近两年来，DRGs成为国家政策重点推动的主流技术。各级机构和民间力量都在积极推动DRGs系统的建设，，王宏志认为，只有能够统筹医保控费、院内绩效管理和医疗服务质量评价的DRGs系统才能认定为成熟的DRGs分组系统。从全国来看，北京DRGs起步最早，在全国的DRGs研究和推广应用中，占据领先地位。从上世纪90年代开始，北京市卫生局的医院管理研究所就开始学习和研究DRGs。之后不断将信息技术融入到DRGs中，并且通过与医院合作利用大量的数据进行磨合，2004年，北京市政府启动北京市DRGs-PPS的研究与实施工作，成立BJ-DRGs项目组。在12家医院摘录70万份病历，并初步开发DRG分组器软件与DRGs-PPS管理模型。2005年6月，完成四版ICD-9(CM-3)、ICD-10临床版的修订工作。2006年，北京市人力资源和社会保障局、北京市卫生局牵头建立包括市发改委、市财政局在内的政府联系会议制度，负责DRGs-PPS的协调工作。北京市卫生局设DRGs-PPS项目推进工作办公室，北京市公共卫生信息中心统计部门为具体执行部门。2007年，市卫生局医政处、市公共卫生信息中心负责规范病历首页填报和监督检查，每年采集135-145万份。BJ-DRGs项目组2008年完成了北京版 DRGs(BJ-DRGs)的设计应用与北京市属医院的住院医疗服务绩效评价，东华软件(002065)旗下的东华万兴是该系统的指定技术合作方。北京市医保局于2011年选择108个病种，开展DRGs付费试点。

　　根据《国家卫生计生委医政医管局关于进一步加强疾病诊断相关分组协作工作的函》和《国家卫生计生委医政医管局关于指定北京市公共卫生信息中心作为疾病诊断相关分组质控中心的函》文件精神，为进一步推进DRGs在我国的应用，提升医疗管理水平，提高医疗服务质量，控制医疗费用，2015年3月，国家卫生和计划生育委员会医政医管局指定北京市作为全国DRGs质量控制中心，牵头15个省市开展DRGs协作工作。为配合全国推广工作，在北京市及协助省份工作的基础上，决定以北京市公共卫生信息中心(北京市医院管理研究所)享有著作权的BJ-DRGs分组方案为基础，等效建立适用于我国疾病和手术编码数据环境的CN-DRGs分组方案。

　　那么，CN-DRGs又是什么？吴群科介绍，CN-DRGs延续了BJ-DRGs的分组方案，进一步壮大了专家队伍，吸收了全国各个省份的一线临床和卫生统计专业人员，并制定了完善的DRGs持续改进流程和工作机制，使CN-DRGs系统具备了更高的拓展性、开放性、可用性。CN-DRGs系统能够在病例分组的基础上建立覆盖全病种的权重体系与评价指标，包括(1)医疗服务广度指标(DRGs分组数)；(2)医疗服务整体技术难度指标(病例组合指数值——CMI值，代表病情的复杂程度)；(3)医生工作量(出院病例权重)；(4)费用消耗指数；(5)时间消耗指数；(6)低风险组死亡率；(7)急危重病例救治能力；(8)综合医院技术全面性的测评(缺失专业和低分专业数量)。2014年开始，国家卫计委医政医管局和国家病历质控中心均采用CN-DRGs来评价和考核各省大型三甲医院的医疗质量和病历质量，其科学性广受认可。基于CN-DRGs的多维评价指标，包括了医疗服务能力、医疗服务效率、医疗安全、学科发展均衡性等，给出各个医疗机构医疗服务绩效的排名。可以说，CN-DRGs是目前全国范围内最系统、最严谨、最权威的DRGs方案，也是应用最深入最广泛的方案。

　　DRGs的推广——中央推动+基层主动

　　一方面，DRGs迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用，有助于激励医院加强医疗质量管理；另一方面，DRGs将非常复杂和随机的医疗支付过程标准化，把患者的诊疗过程作为一个整体，将医院的收入与患者的花费分离，而与每个病例的诊断及治疗方式挂钩，医疗保险的给付方不是按照患者在院的实际花费(即按服务项目)付账，而是将患者按照疾病种类、严重程度、治疗手段等条件分入相关组，进而根据分组付账，实现对费用的合理控制。除了国家政策的推动，目前DRGs的推广是从医院评价入手，考虑到等级医院评审、服务能力排名、重点专科建设的重要性，各大医院有动力安装DRGs相关应用系统，为以DRGs为基础的医保支付与控费打下坚实的基础；，DRGs分类在实践中不断完善和开拓，进而提升适用范围、保障地方应用的便利性。

　　王宏志表示DRGs在医疗行业的应用，就像改革开放时期凤阳县小岗村的十八个农户最先开始实行的家庭联产承包责任制，不仅有利于改进技术，提高产量而且还促进生产力的发展。而DRGs不仅仅改变的是医疗行业的费用问题，其重点是使用DRGs后医院自身对医疗管理水平，医疗服务质量的提高，医疗费用的合理控制。自2008年以来，目前，基于BJ-DRGs的医院医疗质量与绩效评价应用，已经对北京辖区的二级及以上医院进行了评价，并得到了普遍认可。目前，北京DRGs覆盖医院和新农合，平谷、怀柔、延庆、房山等区县的新农合已经开始使用 DRGs 支付，从而开展相关的医保控费业务。北京市医院管理局副局长吕一平曾公开表示，“北京市对DRGs付费的探索和尝试取得了非常好的效果。从按DRGs付费和按项目付费的方式比较结果，以及之前北京市医管局与医保部门的谈判结果来看，按DRGs付费对于医保结余非常有利，而由于DRGs付费节省下来的经费可以留存给医院，医院的配合积极性也非常高。”唐山作为国家公立医院改革第二批试点城市，在卫计委的指导下，试点运行DRGs，并在整个城市收集医疗数据作为绩效和质量评价的基础。，北京协和医院、中国人民解放军总医院、北京安贞医院、南方医院等，也都采用了DRGs系统实现医疗质量管理与费用管控。未来在国务院的推动下，新农合的这一控费模式也将在全国范围内推广，走向城镇职工与居民医保，成为主流的控费技术。

　　可以看到，DRGs作为目前最为科学的分组方案，正对我国医保起到至关重要的作用。在层层政策推动下，DRGs有望改变整个医疗行业的生态系统，究其本质，仍是为了更科学、更合理的服务于临床医疗。正如北京市公共卫生信息中心统计室主任、国家DRGs质控中心办公室主任郭默宁所说“DRGs只是一个起点，只是一种加强医院管理、提升医疗质量的管理方式和手段，实现医疗质量和医疗安全的提升，并且惠民于老百姓，并且在这个过程中让医生得到成长，才是最终的目的。”

　　嘉宾介绍

　　王宏志教授，现任北大纵横管理咨询集团合伙人、中国卫生经济学会卫生经济理论与政策专业委员会委员。近年来主要从事公立医院改革政策咨询工作，组织实施了北京市公立医院改革试点第三方评估项目、河北省唐山市公立医院改革综合解决方案咨询项目和深圳新建市属公立医院运营模式论证项目等公立医院改革咨询项目。

　　吴群科先生，东华软件股份公司医疗部研发总监。东华软件旗下东华万兴，是北京版DRGs分组方案的指定技术合作方。